Vacuna contra virus del papiloma humano (VPH) en pacientes con lesiones o infección por VPH / Human papillomavirus (HPV) vaccine in patients with HPV lesions or infection

CONTEXTO CLÍNICO: El cáncer de cuello uterino es un importante problema de salud pública a nivel mundial. El mismo ocupa el quinto lugar en frecuencia en todo el mundo. Las estadísticas mundiales provistas por GLOBOCAN de 2018 muestran una tasa de incidencia de cáncer de cuello de útero, estandarizada por edad y sexo, de 13,1 por 100.000 personas-año. Según datos de la IARC (del inglés International Agency for Research on Cancer), el número de muertes estimada en Argentina para este tipo de cáncer en 2018 fue de 2.231, mientras que su incidencia se estimó en 4.484, siendo el Noreste la región del país con mayor incidencia. Aproximadamente 33.700 casos de cáncer son causados por el virus del papiloma humano (VPH) en los Estados Unidos cada año; incluyendo 12.900 con localización orofaríngea, 10.800 en cuello de uterino y 6.000 casos de cáncer anal en hombres y mujeres; mientras que el cáncer de vagina, vulva y pene son menos frecuentes. TECNOLOGÍA: Actualmente hay tres vacunas autorizadas por FDA, EMA (del inglés European Medicines Agency) y ANMAT (Administración Nacional Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica) contra el VPH: uma bivalente contra los tipos oncogénicos de VPH 16 y 18 (Cervarix®), otra cuadrivalente contra VPH 16, 18 y los genotipos 6 y 11 los cuales son agentes causales de verrugas genitales (Gardasil®), y uma nonavalente que protege contra los genotipos incluidos en la cuadrivalente y cinco más: HPV 31, 33, 45, 52 y 58 (Gardasil 9®). Las vacunas son recombinantes, no infecciosas, adyuvadas y preparadas a partir de la proteína principal de la cápside L1 y altamente purificadas. Puesto que no contienen ADN viral, no pueden infectar células, reproducirse o causar enfermedad. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de la vacuna contra el virus del papiloma humano para pacientes de ambos sexos con infecciones o lesiones pre-existentes de VPH. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron un ECA, dos análisis post- hoc de ECAs, dos estudios observacionales, dos RS, cuatro GPC y 11 informes de políticas de cobertura acerca de la vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH) en pacientes con lesiones o infección por VPH. CONCLUSIONES: La vacuna contra el virus del papiloma humano cuenta con la aprobación por ANMAT (Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica) para su indicación a partir de los 9 años, y forma parte del Calendario Nacional de vacunación para su indicación a los 11 años. Este documento evalúa el uso de la vacuna en pacientes con lesiones o infección por el virus pre-existentes a la vacunación (población no incluida específicamente en el prospecto -un uso "off-label"). No se encontraron estudios que evalúen la eficacia de la vacuna en disminuir la mortalidad o incidencia de cáncer en pacientes con lesiones o infección por el virus pre-existentes a la vacunación. Evidencia de moderada calidad sugiere que la vacunación contra el virus del papiloma humano es superior al placebo en prevenir la recidiva de neoplasias cervicales intraepiteliales grado 2 o más severas, en pacientes con antecedentes de dichas lesiones diagnosticadas y tratadas previamente a la vacunación. Evidencia de baja calidad sugiere que la tecnología podría reducir las recurrencias de lesiones intraepiteliales anales, vulvares y vaginales. Evidencia de muy baja calidad no permite concluir acerca de los beneficios de la vacunación en pacientes con papilomatosis respiratoria recurrente. Evidencia de moderada calidad sugiere que la vacunación en pacientes sin antecedentes de lesiones pre-malignas pero con ADN positivo y/o serología positiva para el virus del papiloma humano, no presenta claros beneficios en la prevención del desarrollo de lesiones de cuello de útero, anales y orales, pudiendo tener algún beneficio en disminuir la incidencia de infecciones nuevas por algunos genotipos del virus. De todas formas, ninguna de las recomendaciones internacionales recomienda la detección de infección viral previa a la vacunación. Las guías de práctica clínica y recomendaciones de inmunizaciones relevadas recomiendan la vacunación en todas las personas entre los 11 (pudiendo comenzar a los 9 años) y 26 años; predominantemente a los 11 años, previo al contacto con el virus. La mayoría de ellas recomenda la toma de decisiones médicas compartidas, evaluando cada caso en particular, en personas entre 27 y 45 años, especialmente en pacientes con factores de riesgo para contraer una nueva infección. Los financiadores públicos de Estados Unidos, del Reino Unido y de Latinoamérica no hacen mención a la indicación de la vacunación en pacientes con lesiones o infecciones previas por el virus. Financiadores privados de Estados Unidos consideran a la vacuna experimental para estas indicaciones, aunque alguno contempla la cobertura en casos seleccionados. No se encontraron estudios económicos locales acerca de la costo-efectividad de esta tecnologia en las indicaciones evaluadas.

Frecuencia de infección por virus de papiloma humano no asociados a cáncer y distribución de genotipos en población genera / Frequency of human papilloma virus infection not associated with cancer and distribution of genotypes in the general population

ANTECEDENTES: El virus del papiloma humano está relacionado en mucho estudios a diversos tipos de canceres anogenitales y de cavidad oral. Actualmente existen algunas vacunas que previenen contra la infección por algunos genotipos oncológicos de VPH (16 y 18). Resulta evidente también que entre las diversas medidas prevención primaria la vacunación puede llegar a ser una excelente política sanitaria dependiendo cuan efectiva sea para prevenir la infección por VPH. Desafortunadamente los resultados de dichas intervenciones de salud pública son disímiles y en ocasiones controversiales, no habiéndose adoptado estas vacunas en todos los países porque no cubren todos los genotipos potencialmente oncogénicos del VPH, es por ello que surge el interés por conocer la distribución de la infección en población asintomática. OBJETIVO: Evaluar la frecuencia de infección por virus del papiloma humano no relacionado a cáncer y la distribución de los serotipos. METODOLOGÍA: Se realizó una sinopsis de revisiones sistemáticas siguiendo el modelo propuesto por Haynes, en las bases MEDLINE, EMBASE y LILACS hasta el 05 Abril 2013, empleado términos abiertos y MeSH relacionados a frecuencia de infección por VPH y la distribución de sus genotipos en población asintomática. Dos revisores independientes seleccionaron, después de la lectura de títulos y resúmenes, aquellos que cumplían con los criterios de inclusión y con el objetivo de la búsqueda. Después de la lectura en extenso, los dos revisores seleccionaron los estudios que permanecerían en la búsqueda sistemática y extrajeron la información necesaria. En caso de haber discrepancias, el coordinador del estudio cumplió un rol dirimente. Se empleó la herramienta AMSTAR para la evaluación de la calidad de los artículos de las revisiones sistemática. RESULTADOS: Se identificaron 217 artículos de revisiones sistemáticas y meta-análisis en EMBASE, MEDLINE Y LILACS después de la lectura de títulos y resumen se seleccionó solo 18 revisiones sistemáticas. Después de eliminar artículo repetidos y de la lectura de títulos y resúmenes se seleccionaron 22 artículos para la lectura a texto completo se eliminaron 4 artículos debido a que correspondían a revisiones narrativas o no tenían un diseño metodológico adecuado quedando 18 artículos para incluir en la sinopsis Se encontró infección asintomática anogenital y en cavidad oral en población asintomática, siendo mayor la prevalencia en poblaciones de alto riesgo y en los países en vías de desarrollo, el genotipo oncológico predominante fue el VPH 16 pero se encontraron otros genotipos emergentes en especial en Sudamérica como son el VPH 52 y 58. CONCLUSIÓN: Existe una mayor prevalencia de infección por VPH en poblaciones con conductas sexuales de riesgo y el genotipo oncológico predominante fue el VPH 16 pero fueron hallados otros genotipos potencialmente oncológicos no cubre las vacunas existentes. (AU)